彭进医生的科普号

结肠癌的全程管理：从 I 期到 IV 期 结肠癌的发病率逐年升高，最新发布的中国癌症数据表明[1]，肠癌无论是发病率还是死亡率都占到男女性的前 10 位。肠癌的防治形势严峻。 目前结肠癌的主要治疗手段是根治性手术切除、合理的术后辅助治疗。根治性切除术后 5 年生存率在 I 期为 90%[2]，而后随着分期的下降，5 年生存率相应降低。 做好肠癌的全程管理，对提高所有期别的肠癌的总生存是临床上一个很重要的课题。本文笔者结合最新的 NCCN 指南、ESMO 及中国的 CSCO 指南谈谈肠癌的全程管理。 1. I 期结直肠癌 肿瘤侵犯肠管的深度和淋巴结转移的数目决定肠癌术后的分期。各个版本的指南都指出：I 期结直肠癌不需要术后辅助治疗，随访即可。 2. II 期结肠癌 II 期结肠癌则需要根据有无复发的高危因素及分子生物学特征决定是否需要术后辅助化疗。 那么，哪些是 II 期结肠癌的高危因素？从 ASCO、NCCN 到 ESMO 指南都强调： 组织学分化差，（III 级或者 IV 级）； T4； 血管淋巴管浸润； 术前肠梗阻、肠穿孔； 标本检出淋巴结不足（少于 12 枚）[3] 同时，各大指南都推荐：对所有 II 期结肠癌患者行错配修复基因（MMR）或 微卫星不稳定性（MSI）检测： MSI-H（指微卫星不稳定性高表达）的 II 期肿瘤：可能预后良好，不能从 5-FU 单药辅助化疗中获益；具有 MSI-H 肿瘤的低危 II 期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是，对于该类患者，3/4 级分化（低分化）不再认为是高危因素[4]。 因此，对于 II 期结肠癌是否需要给予术后的辅助化疗？小结如下： 无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗，时间为半年。 有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或.CapeOx 方案。时间为半年。 如组织标本为 dMMR（错配修复蛋白缺失）或 MSI-H（微卫星高度不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 3. III 期肠癌 对于合并淋巴结转移的 III 期肠癌，术后的辅助治疗相对显得简单明了——推荐辅助化疗。 化疗方案推荐选用 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或 CapeOx 方案。越是高危复发的患者，就越能从含奥沙利铂的化疗方案获益。当然，对于超 70 岁的老年患者，使用含奥沙利铂的辅助化疗方案是否获益尚未被证实 [4]。 4. IV 期结肠癌 晚期转移性结肠癌，特别是伴肝转移的结肠癌，积极转化治疗争取手术切除肝转移灶以求长期生存。 复发转移是恶性肿瘤的特征。结肠癌转移的一个重要的靶器官是肝脏。结肠癌肝转移是结肠癌患者最主要的死亡原因，尸检证实：死于结肠癌的患者有一半以上发现有肝转移。 对于肝脏转移瘤的外科根治性切除是提高患者 5 年生存率，获得长期生存的先决条件。未经治疗的肝转移患者 mOS 仅 6.9 月，无法切除患者的 5 年生存率接近 0。 而肝转移灶能完整切除的患者 mOS 可达 35 个月，5 年生存率接近可达 30～50%，由此可见对于肝转移瘤的积极外科治疗，特别是对那种初始不能切除的转移灶，通过转化治疗，转变为可根治性切除，对于改善此类病人的预后有及其重要的临床意义。 如何作好伴肝脏转移的结肠癌的全程管理呢？临床上，通常将肠癌肝转移分为以下三种情况分别施策： 1. 初始可获得根治性切除，其策略是直接手术加上术后辅助化疗 2. 潜在可切除，其策略是积极转化治疗，可使用含靶向药物的方案实施转化，以求获得根治性切除，再加上术后的辅助化疗； 3. 始终无法切除的肠癌，采取姑息治疗策略，减轻痛苦，延长寿命。 肿瘤的治疗既是技术，也是艺术。既要不断追求病人生命的久远，又要兼顾病人的生活质量。因此，早期分期、分层诊治减少复发，晚期追求治愈目标而作好转化治疗，这就是肠癌的全程管理。

2017 年新版中国胃肠间质瘤专家共识亮相 CSCO 第二十届全国临床肿瘤学大会暨 2017 年 CSCO 学术年会于 9 月 26 日-30 日在厦门召开，在由辉瑞主办的卫星会上，2017 版中国胃肠间质瘤（GIST）专家共识发布并回顾了国内最新的胃肠间质瘤研究进展。新版共识更新了胃肠间质瘤病理诊断、分子靶向药物治疗的一些推荐意见，其中提到复发、转移的耐药 GIST 患者应该及早启用二线治疗方案，可以选择更换使用舒尼替尼或增加伊马替尼剂量。 北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科李健教授对此表示，近年来胃肠间质瘤（GIST）的研究迅猛发展，既往的 GIST 专家共识发挥了积极的作用。为进一步推动 GIST 的规范化诊断和治疗，根据最新的临床数据，经全体专委会委员讨论并投票，新版中国 GIST 专家共识于今年发布，为临床医生发现、诊断、治疗 GIST 提供了专业的指导意见。在诊断方面，提出了对于野生型患者应常规进行 SDHB 免疫组化的检测，对于 KIT 外显子 11 突变的患者应该明确具体突变类型，并对复发风险的分级进行了重新修订等。 在治疗方面，对手术部分进行了调整，并明确了辅助治疗适应症并调整了部分患者的辅助治疗时限，对于伊马替尼标准剂量治疗失败的推荐意见进行了更新，并提出了三线药物的治疗。其中对于出现局限性进展的患者，术后可继续原剂量伊马替尼，换用舒尼替尼，或增加伊马替尼剂量治疗；广泛性进展者，推荐二线舒尼替尼或伊马替尼增量治疗，这一推荐顺序的调整基于 NCCN 指南的对二者推荐级别的变更及近年来国内外舒尼替尼治疗数据的最新汇总 [1]。 似癌又不是癌的隐蔽杀手——胃肠间质瘤 据了解，胃肠间质瘤（GIST）是起源于胃肠道间叶组织的一种罕见肿瘤，在所有胃肠道癌症中的比例不到 3%，我国每年新发病例约为 20,000 例，多发于中老年患者，男女发病率无明显差异 [2] 。 「由于百姓对胃肠间质瘤比较陌生，很多人对它并不了解。作为一种胃肠道软组织肿瘤，胃肠间质瘤不同于常见的『胃癌』或『「肠癌』。它可发生在消化道的任何部位，以原发于胃的多见，其次为小肠、食管和结直肠。不过胃肠道间质瘤虽然不叫癌，但它依旧是一种具有恶性倾向的肿瘤，部分胃肠间质瘤与癌类似，同样具备转移、易复发、易耐药等不良特征。所以需要及时进行正规治疗。」李健教授谈到。 据李健教授介绍，胃肠间质瘤隐蔽性极强，不少患者是体检时才发现。由于它常发于消化道的固有肌层，在过去的大半个世纪被误认为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。如今一些基层的医生对它依旧缺乏认识，因此临床上极易误诊，患者经转诊后才发现其实是胃肠间质瘤。另外，胃肠道间质瘤在早期诊断上也具有很大难度。因为它生长在腹盆腔内，并多呈外生型生长，而腹盆腔的空间很大，所以在早期肿瘤体积较小时常无明显症状。随着瘤体的不断增大，病人可能才会出现包括腹胀、腹痛、黑便和贫血的临床症状，但这些症状多为非特异性，不容易与其它疾病相鉴别。 目前，手术切除是局限性胃肠间质瘤首选且唯一可能实现治愈的方法。但对于高危患者而言，术后的复发率很高，半数还同时出现肝或腹膜转移。此外胃肠间质瘤对放疗和化疗均不敏感。患者虽然可以二次或者反复手术，但仍难以提高生存率。「所以，尽管它不是癌，却一样可以夺人性命。」李健教授说到。 专家共识：及时换用二线靶向药药物患者获益大 面对手术后复发或不能手术的困境，靶向治疗的崛起给胃肠间质瘤的治疗带来了新的契机。目前临床上多用伊马替尼来进行胃肠间质瘤的一线治疗，但是长期应用伊马替尼存在较严重的耐药问题。研究表明，有 15% 的 GIST 患者对伊马替尼具有原发性耐药；在进行 18～24 个月的治疗后，另有约 42% 的患者对伊马替尼产生继发性耐药，这一比例随着疗程延长以每年 10% 的幅度增加 [3]。 「针对这一问题，2017 版专家共识提出，伊马替尼治疗中发生肿瘤进展提示伊马替尼耐药，建议及时更换用舒尼替尼或增加伊马替尼的剂量。」中山大学附属第一医院胃肠外科张信华教授讲到，「目前 NCCN 指南将舒尼替尼的推荐级别上调至 I 类，而伊马替尼增加剂量仍维持 IIa 类证据；同时，从目前临床证据来看，国外 III 期临床的数据，二线治疗直接换用舒尼替尼，患者肿瘤控制率可以达到三分之二，中国的 IV 临床数据肿瘤缓解率达 19%，肿瘤控制率达 84.5%，中国患者从舒尼替尼获益更高。 而伊马替尼加量至 800 mg，肿瘤缓解率小于 3%，整体控制率只有三分之一。 [4，5，6]」 此外，据北京肿瘤医院最新一项针对舒尼替尼对不同外显子 11 突变基因型 GIST 的临床疗效的研究发现，舒尼替尼组疾病控制率显著高于增量组，在有继发性突变的患者当中，舒尼替尼组疾病控制率也显著高于增量组。研究者还发现，直接换用舒尼替尼无进展生存时间显著长于伊马替尼增量，直接换用舒尼替尼的患者较增量后再用舒尼替尼的患者获益更多。 胃镜检查怀疑是间质瘤怎么办？ 有些患者在胃镜检查时会偶然发现合并胃粘膜下占位，一般都提示可能是间质瘤，很多患者对此很恐慌。李健教授表示，首先建议患者不要紧张，因为这种小的间质瘤实际上发生率是很高的，并且多数小间质瘤呈良性病程，对患者健康不会带来任何不利影响。但也有少数小间质瘤会逐渐长大，并表现出恶性的行为。「因此，对于小于 2 cm 的胃间质瘤，一般多采取定期复查，无需特殊治疗，一旦发现出现明显的增大趋势，可考虑及时手术切除。原则上，小间质瘤不推荐胃镜下切除。」李健教授说到。

“首先，我们说肿瘤分期很重要，那为什么重要呢？” 第一：肿瘤分期跟患者的生存时间息息相关，正如下表所示，不同分期的结直肠癌的5年生存率有着巨大的差别，结肠癌和直肠癌Ⅰ期5年生存率分别为92％和87％；而其Ⅳ期的5年生存率就分别只有11％和12％了。 第二：不同分期的肿瘤的治疗方案不同：肿瘤属于早期，可能只需要手术完整切除即可；如果评估后肿瘤属于中晚期，手术切除后还需要化疗；而再晚期的病人要考虑先化疗降期，后再考虑手术，或者是只能行姑息化疗。一般来说，在手术以前，会根据CT、磁共振（MRI）等影像学结果，得出“术前分期”，也就是“临床分期”，由于影像学评估存在误差，所以术前分期是供临床上参考使用，用来决定治疗方案。而手术切除下来的肠管标本做病理切片检查后，会得到“病理分期”。病理分期是最准确的分期，是决定下一步治疗方案的金标准。 既然肿瘤分期如此重要，那什么叫分期？临床上医生又是按照什么标准来“评定”肿瘤的？ “什么叫分期？” 分期就是表示肿瘤的严重程度。对于结直肠癌来说，一般分为第I期、第II期、第III期和第IV期。对于什么叫“早期”，每个人的理解不一样。有些人认为第I期是早期，有些人认为第I期和第II期是早期，也有人认为第I、II、III期都是早期，而第IV期是“晚期”。肿瘤分期有许多种不同方法，其中TNM分期作为国际标准被广泛接受，常通过TNM三个指标来反应该肿瘤的特性（恶性肿瘤侵袭转移范围、进展程度等）。 “要理解分期，首先也要了解结直肠癌的转移途径。” 局部浸润：结直肠癌首先直接先肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁需要1.5~2年时间。在结直肠癌中，主要以肿瘤在肠道深层浸润的层次来评估浸润的范围，当肿瘤突破浆膜层时，也可浸润到临近器官，如子宫、膀胱、输尿管等。 淋巴途径：结直肠癌都主要经淋巴结转移：结肠癌首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结；上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，下段直肠癌向上方和侧方转移为主。 血行途径：结肠癌血行转移多见于肝，其次为肺、骨等；直肠癌侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。 种植播散：结肠癌脱落的癌细胞可以在腹膜种植转移；直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。 “结直肠癌的TNM分期” 结直肠癌的分期通常由三个基本分期要素组成，即T分期、N分期、M分期。由这三个要素，共同决定最后的分期（详见下表）。这是目前通用的分期方法。既往的Dukes分期在临床上已经逐渐弃用。 T分期：T（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母）指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1~T4来表示。 N分期：N（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母）指区域淋巴结（regional lymph node）受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N2表示。 M分期：M（“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母）指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。 具体的结直肠癌的TNM分级及所属的分期如下表所示： 在上述基础上，用TNM三个指标的组合（grouping）划出特定的分期（stage）。再从表中就可以查得结直肠肿瘤的具体分期。 例如：结肠癌患者肿瘤仅侵犯到固有肌层，无淋巴结转移，亦无远处转移，即分期为T2N0M0，查表可知为I期，也就是说患者的肿瘤是分期为I期结肠癌。

胃癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 （三）辅助检查。 １.内镜检查。 （１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 （２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 （３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 ２.组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 （１）胃镜活检标本处理。 ①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。 ④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。 （2）病理诊断标准。 ①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。 ②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。 ③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。 ④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。 ⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。 （３）病理评估。 ①组织标本固定标准。 固定液：推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 固定液量：必须大于所固定标本体积的10倍。 固定温度：正常室温。 固定时间：内镜活检标本或粘膜切除标本：大于6小时，小于48小时。胃切除手术标本：沿胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于12小时，小于48小时。 ②取材要求。 Ａ.活检标本。 核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 Ｂ.内镜下粘膜切除标本。 送检标本由手术医师展平固定，标记方位。记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。垂直于胃壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 Ｃ.胃切除术标本（大体检查描述记录见附件1）。 a.肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥4块，含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块，观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘，常规至少各1块。早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当附图示标记采取组织块的位置，以便复诊或会诊时参照。 b.淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材，建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。 c.推荐取材组织体积：不大于2×1.5×0.3cm。 Ｄ.取材后标本处理原则和保留时限。 a.剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 b.剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。 （４）病理类型。 ①早期胃癌大体类型。 Ⅰ ：隆起型 Ⅱa：表面隆起型 Ⅱb：平坦型 Ⅱc：表面凹陷型 Ⅲ ：凹陷型 ②进展期胃癌的大体类型。 隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。 溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。 浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。 ③组织学类型。 Ａ.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法（附件2）。 Ｂ.Lauren 分类：肠型、弥漫型、混合型。 （５）病理报告内容。 Ａ.活检标本的病理报告必须包括以下内容： a.患者基本信息及送检信息； b.上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级； c.可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别； d.早期浸润性癌：提示浸润深度。 临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。 Ｂ. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容： a.患者基本信息及送检信息； b.肿瘤大小； c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级； d.对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。 pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。 预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。 阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。 Ｃ. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容： a.患者基本信息及送检信息； b.大体情况：肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离； c.肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）； d.肿瘤浸润深度（T分期，T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖，不认为是肿瘤残留）（TNM分期标准见附件3）； e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）； f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性； g.脉管和神经侵犯情况； h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查，包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等。 临床医师必须详细填写病理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。 ３.实验室检查。 （１）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。 （２）尿液、粪便常规、粪隐血试验。 ４.影像学检查。 （１）计算机断层扫描（CT）：CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值， 应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。 （２）磁共振（MRI）检查：MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。 （３）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。 （４）胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。 （５）超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助于鉴别病变性质。 （６）PET-CT：不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。 （７）骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。 三、鉴别诊断 （一）良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。 （二）胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。 四、治疗 （一）治疗原则。 应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team, MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。 １.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。 ２.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。 ３.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。 （二）手术治疗。 1.手术治疗原则。 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。 外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围，如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站，D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术。 腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。 2.术式及适应证。 （1）缩小手术。 切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。 ①内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection,ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。 ②胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。 （2）标准手术。 D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。 表1.不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范 围 远端胃切除 近端胃切除 全胃切除 D1 1、3、4sb、4d、5、6、7 1、2、3、4sa、4sb、7 1--7 D2 D1+8a、9、11p、12a D1+8a、9、10、11 D1+8a、9、10、11、12a （3）标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。 （4）姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。 3.根治性手术禁忌证。 （1）全身状况无法耐受手术； （2）局部浸润广泛无法完整切除； （3）己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况； （4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。 4.胃癌淋巴结分组、分站标准（附件4）。 （三）放射治疗。 1.适应证。 胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。 （1）胃癌根治术后（R0），病理分期为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗； （2） 局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术； （3） 胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗； （4） 局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗； （5）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。 2.放射治疗技术。 （1）照射技术。 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。 ①模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。体位固定，仰卧位。定位前3小时避免多食，口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画； ②建议三野及以上的多野照射； ③如果调强放疗，必须进行计划验证； ④局部加量可采用术中放疗或外照射技术； ⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 （2）靶区定义。 胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。 ①原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位； ②高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定； ③邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。 （3）正常组织限制剂量。 对正常组织进行剂量限制：60%肝

所谓保胆取石顾名思义就是把结石取出来胆囊保留，曾经风靡一时。为什么现在做得不多了呢？ 因为保胆取石要求胆囊有功能，而且近期没有发作胆囊炎，正常情况下这种胆囊是不需要手术的，所以不存在保胆取石这一说法。而且保留胆囊会增加结石复发的风险。 那么保胆取石到底可不可取么？ 如果患有胆囊结石，通过正规的检查评估，有充分的证据，如胆囊造影或核磁共振成像，证明胆囊功能完全正常、而且没有炎症或炎症轻微，还是可以考虑保留胆囊的。但是，在做了保胆取石手术后，你仍然需要在医生指导下，改变之前的饮食习惯，或者长期服药预防胆囊结石复发。但是仍然有复发可能。面临再次手术的可能。 本文系彭进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）要点 作者：国家卫计委 2017-06-27 2017 年 6 月 26 日，国家卫生计生委办公厅发布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，该规范由中华医学会针对《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》修订而成。本文整理要点如下（点击文末「信源地址」，可查看指南全文）。 原发性肝癌是目前我国第 4 位的常见恶性肿瘤及第 3 位的肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和 HCC-ICC 混合型三种不同病理类型，其中肝细胞癌占到 85%～90% 以上，因此该规范中的「肝癌」指肝细胞癌。 高危人群的筛查 肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大。 血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查。 肝癌的临床诊断标准及路线图 乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关系越来越引起重视。 AFP 在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断，如果 AFP ≥ 400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌。 结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。 1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔 6 个月进行一次超声及 AFP 检测，发现肝内直径 ≤ 2 cm 结节，动态增强 MRI、动态增强 CT、超声造影及普美显动态增强 MRI 四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的「快进快出」的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2 cm 的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤ 2 cm 结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每 2～3 个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径＞2 cm 的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如 AFP 升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访 AFP 水平以及每隔 2～3 个月一次的影像学复查。 肝癌的分期 依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期。 肝癌的治疗 肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式。 1. 肝切除术 肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。 （1）肝癌切除的适应证： ① 肝脏储备功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径 ≤ 3 cm 肝癌，切除和射频消融疗效无差异（证据等级 1），但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好（证据等级 1）。 ② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果（证据等级 1），但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目 ≤ 3 枚的多发性肝癌病人可能从手术获益（证据等级 1）；若肿瘤数目＞3 枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于 TACE 等非手术治疗。 ③ 对于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目＞3 枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人；伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。 （2）肝癌根治性切除标准： 术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界＞1 cm；如切缘< 1 cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 术后判断标准：①术后 2 个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；②如术前 AFP 升高，则要求术后 2 个月 AFP 定量测定，其水平在正常范围（极个别病人 AFP 降至正常的时间超过 2 个月）。 2. 肝移植术 肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。 关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准，美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准 71、上海复旦标准 72、华西标准 73 和三亚共识 74 等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用 UCSF 标准。 3. 局部消融治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约 20%～30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。 （1）局部消融治疗适用于： 单个肿瘤直径 ≤ 5 cm；或肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径 ≤ 3 cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移（证据等级 1），肝功能分级为 Child-Pugh A 或 B 级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径 3～7 cm 的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合 TACE（证据等级 1）。 （2）常见消融手段包括： 射频消融（RFA）：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院时间短，疗效确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径 ≤ 3 cm 肝癌病人，RFA 的无瘤生存率略逊于手术切除（证据等级 1）。 微波消融（MWA）：是我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与 RFA 相比都无显著差异。其特点是消融效率高，避免 RFA 所存在的「热沉效应」。MWA 和 RFA，这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式（证据等级 3）。 无水乙醇注射治疗（PEI）：适用于直径 ≤ 3 cm 以内肝癌的治疗，局部复发率高于 RFA，但 PEI 对直径 ≤ 2 cm 的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于 RFA。 （3）对于直径 ≤ 5 cm 的肝癌治疗选择： 数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示，手术切除宜首选（证据等级 1）。通常认为，如果病人能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘，应首选手术切除。对于 2～3 个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型 ≤ 5 cm 的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融。 （4）肝癌消融治疗后应重视的评估和随访： 评估局部疗效的规范方法是在消融后 1 个月左右，复查肝脏动态增强 CT 或 MRI，或者超声造影，以评价消融效果。消融效果可分为：①完全消融（CR）②不完全消融（ICR）。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若 2 次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。 完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔 2～3 月复查肿瘤标志物、彩超、MRI 或 CT，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。 4. TACE 治疗 TACE 治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一（证据等级 1）。 （1）基本原则： ① 要求在数字减影血管造影机下进行；② 必须严格掌握临床适应证；③ 必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；④ 必须强调保护病人的肝功能；⑤ 必须强调治疗的规范化和个体化；⑥ 如经过 4～5 次 TACE 治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。 （2）适应证： ① IIb 期、IIIa 期和 IIIb 期的部分病人，肝功能分级 Child-PughA 或 B 级，ECOG 评分 0～2；② 可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的 Ib 期和 IIa 期病人；③ 多发结节型肝癌；④ 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；⑤ 肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；⑥ 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；⑦ 肝癌切除术后，DSA 造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。 （3）禁忌证： ① 肝功能严重障碍（Child-Pugh C 级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；② 凝血功能严重减退，且无法纠正；③ 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；④ 合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；⑤ 肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3 个月者；⑥ 恶液质或多器官功能衰竭者；⑦ 肿瘤占全肝比例 ≥ 70% 癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；⑧ 外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；⑨ 肾功能障碍：肌酐＞2 mg/dL 或者肌酐清除率＜30 ml/min。 （4）TACE 术后常见不良反应： 栓塞后综合症，是 TACE 治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续 5～7 天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。 （5）疗效评价： 根据实体瘤 mRECIST 评价标准以及 EASL 评价标准评估肝癌疗效，长期疗效指标为病人总生存时间（OS）；短期疗效：评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间（TTP）。 5. 放疗 放疗分为外放疗和内放疗。 （1）外放疗 适应证： 对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的 IIIa 期、IIIb 期肝癌病人，多属于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会（证据等级 3）。肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。对肝外转移的病人，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期（证据等级 3）。中央型肝癌切缘距肿瘤 ≤ 1 cm 的窄切缘术后可以辅助放疗（证据等级 3）。 照射靶区： 大体肿瘤体积（GTV）在增强 CT 中定义，必要时也需要参考 MRI 影像。肝癌出现淋巴引流区转移较少见，因此，临床靶体积（CTV）不包括淋巴引流区。对于已经出现淋巴结转移的病人，必须包括其下一站的淋巴引流区，作为 CTV。其余情况（如局限于肝内、癌栓、肾上腺、肺转移等）的 CTV 为影像学可见的病灶外扩 2 到 4 mm100。肿瘤移动度可以通过透视评估，但 4D 模拟 CT 技术更为准确。在常规放疗技术情况下，计划靶体积（PTV）一般在 CTV 基础上外放 5～15 mm。 照射剂量和正常组织耐受剂量： 立体定向放疗时，肝功能为 Child-Pugh A 级，正常肝体积超过 700 ml，＜15 Gy×3 次，正常肝＞800 ml，＜18 Gy×3 次是安全剂量；一般推荐放疗剂量 ≥ 30～60 Gy/3～6 次。对姑息性放疗的肝癌病人，肿瘤的放疗剂量基本上取决于全肝和/或周围胃肠道的耐受量，大部分的报道以 40～70 Gy 常规分割剂量。 正常组织耐受剂量：肝功能为 Child-Pugh A 者，常规分割放疗时，全肝的耐受量为 28～30 Gy，或非常规低分割放疗（每次分割剂量 4～8 Gy）全肝的耐受量为 23 Gy。肝功能为 Child-Pugh B 者，肝脏对射线的耐受量明显下降。由于亚洲 HCC 病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于 RTOG 推荐的剂量。 放疗技术： 建议应用三维适形放疗 (CRT))、调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）或立体定向放疗（SBRT）。图像引导下的调强放射治疗技术优于三维适形放疗，螺旋断层放疗设备作为图像引导下的调强放疗，适合多发病灶的肝癌病人。肝癌的立体定向放射治疗必须满足以下条件：有四维 CT 的影像设备引导或肿瘤追踪系统，非常精确的病人体位固定，放射治疗前的个体化图像校正，放射治疗设备能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线梯度下降快。目前缺乏较高级别的临床资料支持质子放疗在肝癌病人的生存率优于光子。 内放疗 放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括 90Y 微球疗法 107、131I 单克隆抗体、放射性碘化油、125I 粒子植入等，放射性粒子可持续产生低能 X 射线、γ射线或β射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。 6. 全身治疗 对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。 （1）抗肿瘤治疗 分子靶向药物： 迄今为止，索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。两项大型国际多中心 III 期临床试验均充分证明了索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存获益（证据等级 1）。 常规推荐用法为 400 mg，po．，bid，应用时需注意对肝功能的影响。最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等（证据等级 1），一般发生在治疗开始后的 2～6 周内，可用于肝功能 Child A、B 级的病人（证据等级 1）。而相对于肝功能 Child B 级，ChildA 级的病人生存获益更明显。 系统化疗： 传统的细胞毒性药物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高，且毒副作用大，可重复性差。一个主要原因为化疗药物不但会激活乙肝病毒复制，还会损害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，导致化疗无法带来生存效益。 根据 EACH 研究后期随访的数据，含奥沙利铂的 FOLFOX4 方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素，且耐受性和安全性较好（证据等级 2）。因此，奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。 化疗适应证主要为： ①合并有肝外转移的晚期病人；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和 TACE 者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次 TACE 后肝血管阻塞和/或 TACE 治疗后复发的病人。 化疗禁忌证为： ①ECOG PS 评分＞2，Child-Pugh 评分＞7 分；②白细胞计数＜3.0 X 109/L 或中性粒细胞计数＜l.5×109/L，血小板计数＜60×109/L，血红蛋白＜90 g/L；③肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST 或 ALT）＞5 倍正常值和/或胆红素显著升高＞2 倍正常值，血清白蛋白＜28 g/L，肌酐（Cr）≥ 正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min；④具有感染发热、出血倾向、中-大量腹腔积液和肝性脑病。 （2）全身治疗的疗效评估 对于化疗病人，仍然采用 Recist 1.1 标准，可同时参考血清学肿瘤标记（AFP）以及肿瘤坏死程度的变化，一般在治疗期间每 6～8 周进行影像学评估，同时通过动态观察病人的症状、体征、治疗相关不良反应进行综合评估。鉴于索拉非尼、TACE 治疗很少能改变肿瘤大小，故建议采用以肿瘤血管生成和密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist 标准）。对于免疫治疗的评价，可参照 irRC 标准。 （3）抗病毒治疗及其他保肝治疗 合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等。 TACE 治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率（证据等级 1）。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。 肝癌病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。